2020年8月4日，由中国抗癌协会（CACA）泌尿男生殖系肿瘤专业委员会与中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌专家委员会联合制订的《中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2020年版）》（以下简称为本共识），在肿瘤领域中文权威期刊《中国癌症杂志》正式发布。是继2018年本共识首次公布和2019年度更新后的再次更新。本次更新在参考最新国际指南、共识和临床研究数据的基础上，充分结合来自中国的最新循证医学数据，将有助于在全国范围内进一步推动并深化前列腺癌精准诊疗的理念，规范检测能力，优化检测环境，帮助更多前列腺癌患者从基因检测和精准治疗中获益。
以下带来本共识编委会成员、执笔专家复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科行政副主任朱耀教授对本次共识更新的解读和分析。
一、晚期前列腺癌基因异质性强，预后差，国人基因突变谱与国外人群存在差异
尽管近年来前列腺癌的治疗技术取得了长足的发展，但晚期前列腺癌的5年生存率仍仅为30%，造成该结果的原因之一便是晚期前列腺癌基因异质性强，传统的治疗方式仍存在不足。国外研究显示，约90%的mCRPC患者携带临床有意义的基因突变，其中23%的突变发生在DNA损伤修复通路。因此，前列腺癌的精准诊断与靶向治疗，是未来改善晚期患者生存的重要手段。
来自本共识主编，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队的研究显示，对316例转移性前列腺癌患者行胚系基因检测发现，6.44%的中国前列腺癌患者携带BRCA2基因突变，0.63%携带BRCA1突变，0.63%携带ATM突变；提示中国前列腺癌患者胚系基因突变谱与国外人群存在差异。同时叶定伟教授团队在对139例mHSPC患者研究后发现，20.1%的患者携带胚系DNA损伤修复基因突变，并且突变患者会在更短时间内出现疾病进展（8.3个月 vs 13.2个月，HR=2.73，P<0.001）。因此在国内加强和规范前列腺癌基因检测，有助突变患者被及时检出和尽早的接受靶向治疗，改善患者预后。
二、以检测目的出发，规范检测对象与检测内容，将基因检测结果服务于临床医疗
本次更新，首次根据基因检测目的分为“提供遗传咨询”和“制定治疗决策”两个类别分别进行检测对象和检测内容的推荐。该分类有助于提高基因检测的针对性，以确保检测结果能更有效的服务于临床医疗。其中以“制定治疗决策”为目的的推荐对象为所有mCRPC患者，推荐进行胚系+体系基因检测；以“提供遗传咨询”为目的的推荐对象包括既往存在明确家族史的极低至中风险患者、高风险和极高风险患者、局部进展和转移性患者和具有不良病理特征的患者，推荐进行胚系基因检测。（详情请见下表）
三、规范送检样本类型，优化检测策略，提高突变检出率
通过患者的肿瘤组织和血浆ct-DNA可进行胚系突变+体系突变检测，而通过血液、唾液或口腔拭子等可行单纯胚系检测。由于前列腺癌中大量体系突变的存在（胚系突变和体系突变占比约为1:1），单纯的胚系突变检测不足以反映肿瘤实际的突变状态。因此从制定治疗决策出发，本共识推荐使用肿瘤组织或血浆ctDNA行胚系+体系突变检测，必要时可进行胚系基因变异验证。
在临床实践中，虽然组织检测仍是当前的金标准，并且FDA已经批准组织检测作为前列腺癌HRR基因突变的伴随诊断。但在组织检测失败或不可及的情况下，可以考虑使用血浆ctDNA检测。国外研究显示，在满足一定的ctDNA丰度和检测深度的情况下，血浆ctDNA与组织检测的一致性能够达到80-90%，两者间的一致性有待更进一步的探索和确诊。
四、规范基于二代测序（NGS）技术的检测流程，确保检测质量
本次共识更新中，为确保检测质量，参照《临床分子病理学实验室二代基因检测专家共识》、《二代测序技术在肿瘤精准医学诊疗中的应用专家共识》、《基于下一代测序技术的BRCA基因检测流程中国专家共识》等共识要求，提出规范基于NGS技术的基因检测流程要求。即在检测的6个环节中（样本获取及处理、核酸抽提、文库构建、上机测序、数据分析和变异解读）增添每个环节的技术描述和技术要求，并提出须加强相应的质控步骤。
五、更新靶向药物疗效评估数据，为检测阳性患者提供合适的药物选择
自上次共识更新以来，国际上已公布多个前列腺癌靶向药物疗效的研究数据，包括PARP抑制剂奥拉帕利、卢卡帕利，ATR抑制剂和免疫治疗。特别是PARP抑制剂奥拉帕利凭借国际多中心RCT研究PROfound研究数据于2020年5月在FDA获批治疗携带有害或可疑有害的胚系或体系HRR基因突变的mCRPC患者。该研究显示奥拉帕利对比新型内分泌治疗药物在携带BRCA1/2和ATM突变患者中能够降低66%的影像学进展或死亡风险；而在携带BRCA1/2、ATM、BARD1、BRIP1、CDK12、CHEK1、CHEK2、FANCL、PALB2、RAD51B、RAD51C、RAD51D和RAD54L等HRR突变基因患者中，能够降低51%的影像学进展或死亡风险。未来伴随着基因检测的发展，将会有更多的前列腺癌患者从合适的靶向药物中获益。
六、小结与展望
本次共识的更新，在既往的基础上提出了更加清晰的前列腺癌基因检测策略，反映了中国前列腺癌精准诊疗观念的发展和进步。未来编委会还将基于不断充实的循证医学研究数据，以更加贴近中国临床诊疗现状的方式，在此次更新的基础上不断完善和添加新的经验和内容，致力于在前列腺癌精准诊疗领域发出中国声音。
专家简介
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任医师，副教授，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科行政副主任。担任中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会秘书长、上海市抗癌协会青年理事会副理事长。长期从事泌尿男生殖系统肿瘤的临床诊治工作，主攻前列腺癌根治术和综合治疗。2019年复旦大学青年五四奖章、上海市卫健委青年五四奖章获得者。入选2018年上海市“医苑新星”杰出青年医学人才，入选第七届复旦大学十大医务青年，入选第三批复旦大学卓学人才计划，入选2015年上海市青年科技启明星计划。担任Prostate Cancer and Prostatic Disease编委，以通讯作者在European Urology和Journal of Urology发表8篇论文，以第二完成人获得上海市科技进步奖一等奖。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
